Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода

Категория: Профилактика.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода — это кровотечения, не соот­ветствующие нормальной менструации и возникающие у девочек с возраста менархе до 17 лет. Эта проблема имеет большое социальное значение, поскольку влияет на их будущую репродуктивную способность, поэтому важно вовремя диагностировать забо­левание и назначить соответствующее лечение.

Определение

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода — кровотечения из матки, не соответствующие парамет­рам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 суток/каждые 21-45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с воз­раста менархе до 17 лет включительно.

Эпидемиология

Частота аномальных маточных кровоте­чений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу состав­ляют маточные кровотечения пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обус­ловлено аномальными маточными крово­течениями. Наиболее часто аномальные маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе.

Профилактика

Доказательные данные о профилактике маточных кровотечений пубертатного пе­риода отсутствуют. В целях предупреж­дения развития аномальных маточных кровотечений пубертатного периода целе­сообразно выделение групп девочек-под- ростков, имеющих риск длительного со­хранения ановуляторных менструальных циклов. В их числе:

• девочки, менструации у которых по­явились в возрасте до 10 лет и после 13 лет;
• девочки с геморрагическими событи­ями в личном и семейном анамнезе;
• подростки, имеющие воспалительные заболевания органов малого таза, ро­тоглотки, нарушения питания (нервная или психогенная анорексия, булимия, резкое снижение массы тела), забо­левания щитовидной железы, чаще со снижением ее функции, хронические системные заболевания;
• подростки, находящиеся в силь­ном психическом стрессе либо пере­жившие его;
• подростки, профессионально занима­ющиеся спортом, особенно в течение первых лет с менархе.

Классификация

Меноррагия — маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менстру­аций, у которых продолжительность кро­вянистых выделений превысила 7 дней, кровопотеря составила более >80 мл, име­ется незначительное количество сгустков крови в обильных кровянистых выделе­ниях, отмечены появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.

Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укоро­ченного менструального цикла (<21 дня).

Метроррагия и менометроррагия — ма­точные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов оли­гоменореи и характеризующиеся периоди­ческим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровянистых вы­делений.

Острое аномальное маточное крово­течение — эпизод настолько обильного кровотечения, что предоставляет врачу достаточные основания для срочного вме­шательства с целью предотвращения даль­нейшей кровопотери. Острое аномальное маточное кровотечение может возникнуть на фоне давно существующего хроничес­кого аномального маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встре­чаться ранее. К острому маточному крово­течению следует относить и тяжелое менс­труальное кровотечение (heavy menstrual bleeding), подразумевающее более обиль­ную по объему или длительности менс­труацию. Основные компоненты тяжелого маточного кровотечения — физический, эмоциональный, социальный и матери­альный дискомфорт пациентки. При этом анемия не является обязательным крите­рием тяжелого маточного кровотечения. Тяжелое маточное кровотечение у под­ростков, как правило, возникает на фоне задержки менструации до 2-3 мес, про­является быстрым нарастанием интенсив­ности кровяных выделений, приводящих к выраженным гемодинамическим нару­шениям. Однако в повседневной практике гинекологи часто встречаются с пробле­мой обильных менструальных кровотече­ний, которые не всегда адекватно оцени­ваются пациенткой и ее родственниками, несмотря на пропуски учебных занятий или работы в менструальные дни.

Хроническое аномальное маточное кро­вотечение — аномальное по объему, регу­лярности и (или) частоте, наблюдающе­еся в течение большинства из последних 6 мес. В эту категорию аномальных ма­точных кровотечений причисляются не­регулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое аномальное маточное кровотечение, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Межменструальное маточное кро­вотечение встречается между четкими предсказуемыми сроками менструации. По мнению международных экспертов, это определение должно заменить тер­мин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться.

Этиология

Основная причина аномальных маточ­ных кровотечений пубертатного периода — незрелость репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными крово­течениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-ги- пофизарной области центральной нервной системы (ЦНС). Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных де­вочек к уменьшению секреции фоллику­лостимулирующего гормона, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Со­хранение более высокой, чем в норме, секреции фолликулостимулирующего гор­мона при дискоординированной разноам­плитудной секреции лютеинизирующего гормона — фактор, тормозящий выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие ову­ляции и последующей выработки прогес­терона желтым телом вызывает состоя­ние хронического влияния эстрогенов на органы мишени, в том числе на эндо­метрий. При избыточной пролиферации эндометрия на отдельных участках возни­кают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повы­шенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндомет­рии. Продолжительность и обильность кровотечений могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертываю­щей системе крови, нарушениями про­цессов регенерации эндометрия, непол­ноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия. Затянувшееся отсутствие овуляции и прогестероновых влияний существенно повышает риск ано­мальных маточных кровотечений пубер­татного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения.

обследование девушек с аномаль­ным маточным кровотечением должно быть всесторонним и тщательным в зависимости от клинической ситуации и доступных ре­сурсов.

Критерии диагноза

Критерии аномального маточного кро­вотечения:

• продолжительность кровянистых вы­делений из влагалища меньше 2 или больше 7 дней на фоне укорочения (менее 21 дня) либо удлинения (более 42 дней) менструального цикла;
• кровопотеря более 80 мл или субъек­тивно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или пост- коитальных кровянистых выделений.

Методы обследования

Диагностические процедуры исполь­зуют для уточнения источника (маточное или нематочное), генеза (органическое или дисфункциональное) и характера кро­вотечения (рис. 1, 2).

Проводятся физикальное обследова­ние и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с воз­растными нормативами, оценка менстру­ального календаря (меноциклограммы) и обильности кровянистых влагалищных выделений.

Удобными, но субъективными крите­риями выраженности кровотечения, яв­ляются данные о пропитывании исполь­зуемых средств менструальной гигиены. По шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена обильность кровопотери измеряется про­кладками или тампонами:

• скудное (мажущее) — одна или две капли либо мазок крови на прокладке или верхушке тампона (для сексуально­активных подростков — в менструаль­ной чаше);
• очень легкое — слабое пропитывание гигиенического средства со впитыва- емостью light/normal, смена которого через положенные по инструкции его использования каждые 6 ч гарантирует от протекания, при том что можно ме­нять его по желанию и чаще;
• легкое кровотечение — неполное про­питывание гигиенического средства со впитываемостью light/normal, смена ко­торого через положенные по инструк­ции каждые 6 ч также гарантирует от протекания, при том что можно менять его по желанию и чаще;
• умеренное — требуется обязательная смена полностью пропитанного гиги­енического средства normal каждые 3-4 ч;
• обильное — необходима смена пол­ностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей спо­собности каждые 3-4 ч;
• интенсивное (тяжелое) — вынужденная смена гигиенического супервпитываю- щего средства каждые 2 ч и менее.
• Уточняют психологические особенности
• пациентки:
• особенности клинико-психологического портрета девочек с гипоэстрогенным типом — хрупкое телосложение, значи­тельное отставание уровня полового развития от сверстниц при высокой готовности к стрессовым реакциям на фоне стремления превосходить окру­жающих во всем (перфекционизм);
• при нормоэстрогенном типе имеется гармоничное физическое и половое развитие при выраженной склонности к тревожно-депрессивным психичес­ким расстройствам;
• при гиперэстрогенном типе выявляется дисгармоничное ускорение развития молочных желез и внутренних половых органов в сочетании с физической ак­селерацией при замедленном психосо­матическом развитии.

Лабораторные методы

Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тром­боцитов и ретикулоцитов показан всем больным с аномальным маточным крово­течением.

Гемостазиограмма [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, акти­вированное время рекальцификации] и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови двочек-подростков, имеющих задержку менструации на 45 дней и более, имеет практическое значение:

— для уточнения функции щитовидной железы (ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антитела к тиреопе- роксидазе);

— для исключения синдрома поликис­тозных яичников и неклассической врожденной дисфункции коры надпо­чечников (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, свобод­ный тестостерон, АМГ, 17-гидрокси- прогестерон и кортизол на 3-5-й день менструального цикла, в том числе после прогестероновой пробы у боль­ных с олигоменореей и аномальными маточными кровотечениями;

— для исключения истинной гиперпро­лактинемии (пролактин не менее 3 раз);

— для подтверждения ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы

(НЛФ) (прогестерон в сыворотке крови за 7 дней до ожидаемой менс­труации с учетом преобладающей в последние 12 мес продолжитель­ности менструального цикла).

• Биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, креатинин, билирубин, мочевина, сывороточное железо, трансферрин, глюкоза, инсу­лин, С-пептид), определение индекса инсулинорезистентности НОМА (инсу­лин и глюкоза: 22,5).
• Определение содержания онкомарке­ров в сыворотке крови при выявлении образования в яичниках и необходи­мости исключения гормонпродуцирующей опухоли (СА-125, НЕ4).
• Проведение теста толерантности к уг­леводам при выявлении нарушенной толерантности к глюкозе и патологи­ческой инсулинорезистентности у боль­ных с аномальными маточными крово­течениями пубертатного периода при избыточной массе тела с учетом воз­растного центильного норматива (глю­козотолерантный тест с параллельным определением уровня иммунореактив­ного инсулина).

Дополнительные методы

• Вульвовагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие ино­родного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразо­вания влагалища и шейки матки, кос­венно определить эстрогенную насы­щенность:

— при гиперэстрогенемии — выражен­ная складчатость слизистой влага­лища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом зрачка положительный, обильные прожилки слизи в кровянистых вы­делениях;

— при гипоэстрогенемии — слизистая оболочка влагалища бледно-розо­вого цвета, складчатость слабо вы­ражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровянистые выделения без примеси слизи;

— при нормоэстрогенемии форма и окраска слизистой оболочки влага­лища, размеры шейки матки и состо­яние слизистой оболочки цервикаль­ного канала соответствуют возрасту подростка.

• Эхография органов малого таза позво­ляет уточнить размеры матки и эндо­метрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эн­дометрия (аденомиоза, миомы матки, полипов или гиперплазии, аденома- тоза и рака эндометрия, эндометрита, рецепторных дефектов эндометрия и внутриматочных синехий), оценить размеры, структуру и объем яични­ков, исключить функциональные кисты и объемные образования в придатках матки.
• Диагностическая гистероскопия и вы­скабливание полости матки у подрост­ков применяются редко и используются для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических при­знаков полипов эндометрия или эндо- цервикса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется в целях уточне­ния наличия порока развития матки, локализации лейомиомы матки, ло­кализации и распространенности ге­нитального эндометриоза как причин аномальных маточных кровотечений, обусловленных органическими измене­ниями матки.

Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический и рецидивирующий характер, возникает после переохлажде­ния, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет) поло­вых контактов у сексуально активных под­ростков, на фоне обострения хронической тазовой боли. Аномальные маточные кро­вотечения пубертатного периода на фоне воспалительных заболеваний органов ма­лого таза возможны у девочек, никогда не имевших половых контактов. Отмечаются боль внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менс­труации, приобретающие резкий непри­ятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании паль­пируется увеличенная в размерах раз­мягченная матка, определяется пастоз- ность тканей в области придатков матки, обследование, как правило, болезненное. Данные микробиологического исследова­ния биоценоза влагалища (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР-диагнос- тика микробного представительства, в том числе инфекций, передаваемых половым путем, бактериологический посев) спо­собствуют уточнению диагноза.

Нарушение функции щитовидной железы

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как пра­вило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с аномальными маточными кровотечени­ями пубертатного периода на фоне гипо­тиреоза жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличе­ние, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, бра­дикардию, увеличение времени релак­сации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щи­товидной железы позволяет определение содержания тиреотропного гормона и сво­бодного тироксина в венозной крови, по показаниям — антител к тиреопероксидазе в венозной крови.

Гиперпролактинемия

Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии как при­чины аномальных маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточне­нием характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография кос­тей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга с конт­растированием сосудов. Проведение про­бного лечения допаминомиметиками или блокаторами р₂-рецепторов дофамина у больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.

Показания к консультации у других специалистов

• Консультация у эндокринолога — при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увели­чение или узловые образования щито­видной железы при пальпации).
• Консультация у гематолога — при дебюте аномальных маточных кровотечений

Лечение

Показания к госпитализации

• Острое (интенсивное, тяжелое) маточ­ное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией.
• Угрожающее жизни снижение гемогло­бина (менее 70-80 г/л) и гематокрита (менее 20%), нестабильная гемодина­мика.
• Необходимость хирургического лече­ния, реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии (гемор­рагический шок, гемофилическое за­болевание или состояние), необходи­мость гемотрансфузии.

Немедикаментозное лечение

Доказательные данные, подтвержда­ющие целесообразность немедикамен­тозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, отсутствуют, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение

Общие цели медикаментозного лечения маточных кровотечений пубертатного пе­риода (табл. 3):

• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
• антианемическая терапия;
• коррекция психического статуса;
• стабилизация и коррекция ритма менс­труаций и состояния эндометрия;
• профилактика рецидивов.

Аминокапроновая, аминометилбензой­ная и транексамовая кислоты являются препаратами первого выбора у больных с аномальными маточными кровотечени­ями для остановки кровотечения и умень­шения обильности менструаций. Интен­сивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической актив­ности плазмы крови. Препараты блоки­руют действие активаторов плазминогена, угнетают действие плазмина, частично ин­гибирует кинины, имеет слабую противо­аллергическую активность, незначительно повышают антитоксическую функцию пе­чени. В России аминокапроновую кислоту с гемостатической целью применяют внут­ривенно капельно до 100 мл (50 мг/мл) изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 50-60 кап./мин в течение 15-30 мин. В течение первого часа вво­дят в дозе 4-5 г (80-100 мл), а затем, при необходимости, по 1 г (20 мл) каж­дый час в течение не более 8 ч или до момента полной остановки кровотечения. В случае продолжающегося кровотече­ния повторяют вливания 50 мг/мл пре­парата каждые 4 ч. Суточная доза — 5,0­30,0 г. На фоне приема препарата воз­можны головокружение, тошнота, диарея, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии. При применении следует учиты­вать наличие тромбоэмболии в семейном анамнезе или относительных факторов риска венозной тромбоэмболии, а также нарушение функции почек, что служит противопоказаниями к лечению аминокап­роновой кислотой.

Аминометилбензойная кислота явля­ется производным аминокапроновой кис­лоты, оказывает гемостатическое дейс­твие путем конкурентного ингибирования тканевых киназ, активирующих превра­щение плазминогена в плазмин. Стабили­зация фибрина сопровождает его отложе­ние в сосудистом русле. Препарат более активен, чем аминокапроновая кислота, и применяют его при кровотечениях, связан­ных с повышением фибринолиза, а также при тромбоцитопениях. Назначают амино­метилбензойную кислоту внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно вводят по 0,05 г (5 мл) от 1 до 3-4 раз в день, при остром генерализованном фибринолизе возможно внутривенное (струйное или ка­пельное) введение 0,05-0,1 г препарата в растворе глюкозы или натрия хлорида.

Транексамовая кислота, как и аминокап­роновая, является синтетическим аналогом лизина, однако ее антифибринолитическая активность в 10-20 раз выше аминокап­роновой кислоты; ингибирует протеолитические ферменты.

Такое комплексное действие позволяет обеспе­чить специфическую функцию гемостаза за счет экзогенного эффекта, ускорения гемостатической реакции, противошоко­вого и антипролиферативного действия транексамовой кислоты. Помимо подавле­ния образования плазмина, транексамовая кислота препятствует секреции кининов и других активных пептидов системы ком­племента, участвующих в аллергических реакциях и воспалении. Эксперименталь­ные и клинические исследования подтвер­дили аналгетические и противовоспали­тельные свойства транексамовой кислоты. Показано более чем 2-кратное увеличение порога болевой чувствительности при ее применении. Для 80% подавления ткане­вого активатора плазминогена необходима концентрация транексамовой кислоты в сыворотке 10 мг/л. Ее высокоэффек­тивная терапевтическая концентрация в плазме составляет 18-20 мг/л. Для получения данной концентрации в сыворотке крови требуется внутривенное введение 10 мг/кг препарата. При пероральном при­еме терапевтическая концентрация высо­кой силы достигается из расчета 25 мг/кг. Транексамовая кислота хорошо всасыва­ется (30-50%), пища не оказывает влияния на ее абсорбцию. Антифибринолитическая активность в сыворотке сохраняется до 7-8 ч, в тканях — до 17 ч. При дозе 10 мг/кг внутривенно 90% транексамовой кислоты выводится с мочой в неизмененном виде в течение первых 12 ч.

Транексамовая кислота может быть ис­пользована для лечения острого аномаль­ного маточного кровотечения пубертат­ного периода перорально в дозе 1-1,5 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг-1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней. Возможно внутривенное капель­ное введение в дозе 10-15 мг/кг препарата в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl до остановки кровотечения. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г до полной остановки кровотечения.

В России зарегистрированы таблети- рованные формы транексамовой кислоты, содержащие 250 или 500 мг в 1 таблетке, и раствор для внутривенного введения, содержащий 50 мг в 1 мл, в виде ампул объемом 5 мл. Транексамовая кислота входит в Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного пе­риода (приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1274н).

5; −43,5) мл], интраназальным применением десмопрессина.

При назначении транексамовой кислоты в редких случаях наблюдаются побочные реакции в виде кожной сыпи, зуда, снижения аппетита, тошноты, диареи, изжоги, сонли­вости, нарушения цветового зрения. Однако токсичность препарата низкая и необходи­мость в отмене возникает редко. Нет данных о том, что транексамовая кислота оказывает побочное влияние на функцию печени и обладает тератогенным или карциногенным влиянием. Противопоказаниями к назначению транексамовой кислоты являются приобретенные нарушения полей зрения, нарушения системы гемостаза с повышенной угрозой тромбообразования или наличием тромбо­зов в анамнезе. Но данные большинства исследований указывают на безопасность применения ингибиторов фибринолиза. Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдается при приме­нении НПВП, монофазных комбинирован­ных оральных контрацептивов и даназола.

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты (мефенаминовая кислота, ибупрофен, диклофенак, индометацин, ни- месулид и др.) за счет подавления актив­ности циклооксигеназы типов 1 и 2 регули­руют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза 1200-3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенаминовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем — по 250 мг 4 раза в день.

Нимесулид назначают по 50 мг 4 раза в день (суточная доза 200 мг) до остановки кровотечения.

Даназол у девочек с аномальными ма­точными кровотечениями пубертатного периода используется очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повыше­ние сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, диеногест 200 мкг) — на­иболее часто используемые препараты у больных с профузными и ацикличес­кими маточными кровотечениями. Этинил- эстрадиол в составе комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные комби­нированные оральные контрацептивы.

Существует множество схем приме­нения комбинированных оральных кон­трацептивов в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая схема:

1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таб­летка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка

2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Приме­нение комбинированных оральных контра­цептивов в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов: повышением артериального давления (АД), тромбофлебитами, тошнотой и рвотой, ал­лергией. Также необходимо помнить, что в настоящее время данное показание для комбинированных оральных контрацепти­вов не имеет официальной регистрации. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

Доказана высокая эффективность при­менения низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацепти­вов по ¹/₂ таблетки через каждые 4 ч до на­ступления полного гемостаза. Основанием для этого служат данные о том, что макси­мальная концентрация комбинированных оральных контрацептивов в крови дости­гается через 3-4 ч после перорального приема препарата и существенно умень­шается в последующие 2-3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы этинилэстрадиола. В последующие дни проводится снижение суточной дозы комбинированных ораль­ных контрацептивов по ¹/₂ таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таб­летки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина.

Как правило, продолжительность первого цикла приема комбинированных оральных контрацептивов не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гор­монального гемостаза. В первые 5-7 дней приема комбинированных оральных кон­трацептивов возможно временное увели­чение толщины эндометрия, регрессирую­щего без кровотечения при продолжении лечения.

Наиболее широкое применение с целью регуляции ритма менструации вне крово­течения имеют комбинированные эстро- ген-гестагеновые гормональные средства (комбинированные оральные контрацеп­тивы, пластырь и вагинальное кольцо). При этом для большинства средств дан­ное показание официально не зарегист­рировано. Гестаген в составе указанных видов гормональных средств обеспечи­вает подавление овуляции и стероидоге­неза в яичниках, что приводит к утонче­нию эндометрия, в то время как эстроген способствует неоангиогенезу и миними­зированной пролиферации эндометрия, не­обходимой для профилактики прорывного кровотечения.

Важно отметить, что в настоящее время с целью контрацепции и коррекции объ­ема менструаций у больных с обильными менструальными кровотечениями без ор­ганической патологии в мире официально зарегистрирован четырехфазный комби­нированный оральный контрацептив дие- ногест + эстрадиола валерат, показанный в динамическом режиме. Эстрадиол по сравнению с этинилэстрадиолом обладает меньшей биодоступностью, быстро мета- болизируется до более слабых фракций — эстрона, эстрона сульфата и эстриола и характеризуется менее стабильной био­логической активностью. Проблема недо­статочного контроля цикла была решена путем динамического режима дозиро­вания гормональных компонентов и ис­пользования диеногеста, обладающего высокоселективным прогестагенным, про­тивовоспалительным, антиангиогенным, иммунокорригирующим воздействием на эндометрий. Каждый 28-дневный цикл применения комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает поступле­ние 3 мг эстрадиола валерата в 1-2-й дни; 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста в 3-7-й дни; 2 мг эстрадиола валерата и 3 мг диеногеста в 8-24-й дни;

1 мг эстрадиола валерата в 25-26-й дни и плацебо в 27-28-й дни. Исходное преоб­ладание и постепенное снижение поступ­ления эстрадиола (3-2-1-0 мг) способс­твует кратковременной активной, а затем слабой пролиферации эндометрия, а до­бавление диеногеста в повышающейся с 2 до 3 мг дозе обеспечивает децидуаль­ную трансформацию эндометрия и ста­бильность его стромы.

При назначении комбинации диеногест + эстрадиола валерат было отмечено убе­дительное, быстрое и устойчивое сниже­ние величины кровопотери <80 мл в целом и снижение объема кровопотери к концу 7-го цикла лечения на >50% (уровень до­казательности 1). Было подсчитано, что у 64% пациенток, получавших терапию диеногестом + эстрадиола валерат, про­изошла нормализация менструальной кро­вопотери после 6 циклов лечения, причем у женщин с обильными менструальными кровотечениями (обобщенные данные) снижение менструальной кровопотери достигло 88%. При этом отмечалось зна­чимое повышение уровня гемоглобина и ферритина. Однако следует отметить, что описанные выше данные эффектив­ности были продемонстрированы у паци­енток старше 18 лет.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначаются конъ­югированные эстрогены (по 0,675 мг/сут) или эстрадиол (по 2 мг/сут) для перораль­ного применения в течение 21 дня с обя­зательным добавлением прогестерона в течение 12-14 дней во II фазу модулиро­ванного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назна­чение только прогестерона. Существуют доказательные данные о низкой эффек­тивности применения малых доз прогес­терона на фоне профузного маточного кровотечения и во II фазу менструального цикла при меноррагиях.

Имеются публикации об эффектив­ности применения высоких доз прогес­терона (медроксипрогестерона ацетата по 5-10 мг, микронизированного прогес­терона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в тече­ние суток до прекращения кровотечения у больных с обильным кровотечением.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза — показание для проведения гистероскопии с целью уточ­нения состояния эндометрия.

Всем больным с аномальными маточ­ными кровотечениями пубертатного пе­риода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилак­тики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность приме­нения сульфата железа в комбинации с ас­корбиновой кислотой, обеспечивающего поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточ­ная доза сульфата железа подбирается с учетом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерий правильного подбора и адекватности ферритерапии при же­лезодефицитных анемиях — наличие ре- тикулоцитарного криза, т.е. троекратное повышение количества ретикулоцитов и более на 7-10-й день приема железосо­держащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1-3 мес. С осторожностью следует приме­нять соли железа перорально у пациентов с сопутствующей патологией желудочно­кишечного тракта.

В целях коррекции психического ста­туса следует учитывать психологический портрет девочки-подростка с различными типами аномальных маточных кровотече­ний пубертатного периода. Медицинские процедуры и мероприятия включают:

• соблюдение принципов деонтологии;
• рациональное консультирование в ус­ловиях доброжелательной и довери­тельной обстановки;
• создание лечебно-охранительного ре­жима;
• седативную и психотропную терапию с учетом уровня тревожности и особен­ностей психического статуса;
• регуляцию ритма менструаций.

При выборе способа регуляции ритма менструаций и в целях профилактики ре­цидива следует учитывать тип маточного кровотечения.

При гиперэстрогенном типе кровотече­ния эффективно применение низкодози­рованных монофазных комбинированных оральных контрацептивов с этинилэст- радиолом по стандартной схеме приема (21-дневные курсы с 7-дневными переры­вами между ними) или комбинированных оральных контрацептивов с эстрадиола валератом по схеме 26+2 (26 активных таблеток, 2 таблетки плацебо). У всех больных, принимавших препарат по опи­санным схемам, отмечена хорошая пере­носимость при отсутствии побочных эф­фектов. Патогенетически не оправдано применение комбинированных ораль­ных контрацептивов короткими курсами (по 10 дней во II фазу модулируемого цикла или в 21-дневном режиме до 3 мес). Возможно назначение медроксипрогес- терона или дидрогестерона по 20 мг/сут во II фазу (в случаях с недостаточнос­тью лютеиновой фазы) или по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (используется в случаях овуляторных аномальных маточных кровотечений), а также микронизированного прогес­терона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во II фазу менс­труального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов.

• При гипоэстрогенном типе кровотече­ния оправдано назначение комбиниро­ванных оральных контрацептивов, од­нако следует учитывать, что у половины больных после отмены возобновляются нарушения ритма менструаций по типу олигоменореи. Применение прогеста- генов у подростков с гипоэстрогенным типом кровотечения в целях профилак­тики маточных кровотечений малоэф­фективно, и у ¹/₃ больных наблюдается рецидив маточных кровотечений в те­чение 6-12 мес после отмены лечения.
• При нормоэстрогенном типе кровоте­чения назначение в профилактических целях гормональных препаратов не оп­равдано. Доказана высокая эффектив­ность комплекса антигомотоксичных лекарственных препаратов, в состав которого входят Церебрум компози­тум и Коэнзим композитум в чередо­вании с Убихинон композитумом. Оба препарата вводят по 2,2 мл в одном шприце 1 раз в нед. Дополнительно применяется пероральное введение Гинекохеля и Траумеля С по 10 капель каждого 3 раза в день за 30 мин до еды на 50 мл воды и препарата Хепель по 1 подъязычной таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения — 3 мес.

Информирование пациентки

Пациентке необходимо обеспечить покой, при обильном кровотечении — пос­тельный режим.

Пациентку необходимо информиро­вать:

• о необходимости обязательного ос­мотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении — о госпитали­зации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникнове­ния аномальных маточных кровотече­ний пубертатного периода;
• о возможных осложнениях и последс­твиях пассивного отношения к ано­мальным маточным кровотечениям пу­бертатного периода;
• о причинах возникновения кровотече­ния для снятия чувства страха и неуве­ренности во время заболевания;
• о сути заболевания. Кроме того, необ­ходимо обучить пациентку правильному выполнению врачебных назначений.

Дальнейшее ведение

Пациентки с маточными кровотече­ниями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации ритма менс­труаций, затем возможно ограничить час­тоту контрольного обследования до 1 раза в 3-6 мес. Проведение эхографии орга­нов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6-12 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интен­сивности кровотечения, что позволяет оце­нить эффективность проводимой терапии.

Пациентки должны быть информиро­ваны о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

Прогноз

Большинство девочек-подростков бла­гоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуля- торные менструальные циклы и нормальные менструации.

Девочки с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3-5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при аномальных маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза, или при системных хронических заболеваниях зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы аномальных маточных кровотечений пубертатного периода в возрасте 15-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия